Herpes zoster

Herpes zóster

1.- ¿De que otra forma se le conoce a la infección por Herpes zóster?

• Cinturón de San Andrés

2.-¿Cuál es la definición del Herpes zóster?

• Enfermedad infecciosa, aguda y autolimitada que se produce por reactivación del virus de varicela y zóster (Varicela-zóster), caracterizada por aparición súbita de una infección en la piel y nervios periféricos que siguen dicho trayecto nervioso

3.- ¿Cuáles son las principales manifestaciones de ésta infección?

• Hiperestesia
• Dolor
• Aparición subsecuente de vesículas en grupos sobre una base eritematosa
• Desaparecen solas
• En adultos y ancianos, pueden dejar una neuritis posherpética

Datos Epidemiológicos

4.-¿Cuáles son los principales datos epidemiológicos de la infección por Varicela zóster?

• Afecta a todas las razas
• Tiene leve predominio en varones
• Más frecuente en adultos:
• 30 años → 60%
• Ancianos → 75%
• Niños → raro
• <2 años de edad → Contagio materno-fetal (2.5%)
• Es endémico
• Se presenta de manera esporádica durante todo el año
• Frecuencia anual de 0.74 a 3.4 casos por 3-4,000 pacientes al año
• Mortalidad → 100 muertes al año
• Pacientes con alteraciones inmunitarias → 2-25%, se repite en el 1%

Etiopatogenia

5.-¿Cuáles son las principales características moleculares del Virus de la Varicela zóster?

• Tiene una molécula lineal de DNA

6.-¿Qué infecciones causa en la primoinfección y en la reactivación?

• Primoinfección → Causa varicela, es una infección sistémica generalizada
• Reactivación → Herpes zóster, enfermedad local

7.-¿Cómo actúa este virus en la primoinfección y en la reactivación?

• Primoinfección → Generalmente durante la infancia se da la infección por varicela zóster
• El Herpes zóster se considera una reactivación del virus que no fue eliminado durante la primoinfección → permanece latente
• Se cree que este virus permanece por años latente en los ganglios espinales , sin cambio genómico
• El Herpes zóster aparece en quienes posee anticuerpos circulantes
• No se conocen bien los mecanismos de la reactivación
• Se cree que la inmunidad celular suprime la actividad del virus
• Una ↓de LT CD4 se relaciona con una reactivación
• Reactivación
• Fase de replicación → presenta
• Adenitis
• Viremia transitoria
• Respuesta inflamatoria aguda
• Necrosis neuronal → neuralgia (nervio sensorial)
• El virus es liberado hacia la piel
• 2da fase de replicación → Piel
• Presencia de cambios histopatológicos idénticos que a los de la varicela
• No hay relación con la inmunidad humoral

8.-¿Qué condiciones o enfermedades pueden favorecer una ↓ en la cantidad de LT CD4?

• Neoplasias malignas
• Trasplantes
• SIDA
  Edad avanzada

9.-¿Si se presenta el Herpes zóster en menores de 2 años de edad, en qué momento tuvo varicela?

• En < 2 años se debe a varicela durante la 2da mitad del embarazo
• No se ha confirmado defectos congénitos en estos niños

10.-¿En pacientes no inmunes al virus del Herpes zóster que estuvieron expuestos con pacientes con herpes zoster y varicela qué enfermedad se presenta?

• Una persona que no ha estado expuesta al virus de la varicela zóster, no ha desarrollado inmunidad, por lo tanto aun que sea expuesto a pacientes con herpes zóster o varicela, si hay un contagio va a presentar siempre primero Varicela.

• Conclusión: La varicela siempre aparece en primoinfección y el herpes zóster en reactivación 

Cuadro clínico

11.- ¿Qué dermatomas tienden a ser afectados con mayor frecuencia?

• El Herpes zóster es un padecimiento que se restringe generalmente a 1 sólo dermatoma y excepcionalmente a 2
• Es muy frecuente en las ramas entre T3 y L3, de estas es mas frecuente en las ramas intercostales (53%)

12.- ¿Cómo se da la evolución de las manifestaciones clínicas?

•  Inicio
• Hiperestesia
• Dolor
• Ardor
• 2-4 días después
•  Aparición de modo repentino las lesiones cutáneas
• Casi nunca rebasan la mitad del cuepo
• 12-24 horas
• Vesículas escasas de 2-3 mm de diámetro
• Estas asientan sobre una base eritematosa
• Casi todas se agrupan en racimos que siguen la misma trayectoria
• Presencia de umbilicación
• 3-4 días
• Desecación ó se transforman en pústulas
• 7-10 días
• Dejan exulceraciones y costras melicéricas
• También puede haber:
• Ampollas → vesículas (<0.5cm) de mayor tamaño → >1 cm
• Lesiones púricas
• Zona de necrosis
• Escaras
•  En general hay:
• Adenopatía regional importante
• Síntomas generales como:  → mas frec en niños
• Astenia
• Cefalalgia
• Febrícula

13.-¿A qué se le llama Zóster sin Herpes?

• Ocurre cuando no hay presencia de lesiones cutáneas, a ésto se le llama Zóster sin herpes

14.- ¿Nombre del signo en el cual aparecen vesículas en la punta de la naríz?

• Signo de Hutchinson

15.- ¿Qué complicaciones podemos tener si se ve afectado el Nervio Trigémino (Par craneal V)?

• El Herpes zóster afecta al NC V → 10-17%
• En particular a la rama oftálmica
• 30% → Rama nasociliar → Provoca el signo de Hutchinson
• Hay una probabilidad de 76% de complicaciones oculares como
• Queratitis → 50%
• Pseudodendrítica
• De placa mucosa
• Estromática
• Neuropática
• Perforación intersticial
• Numular
• Uveítis anterior
• Iridociclitis
• Panoftalmitis

16.-¿Qué complicaciones puede ocasionar la afección de los pares craneales VII y VIII?

• Pueden causar:
• Sx de Ramsay-Hunt → consiste en:
• Parálisis de Bell
• Artralgia temporo-mandibular
• Vértigo

17.-¿Qué características tiene la piel después de que las vesículas involucionan?

• La piel puede presentar:
• Hiperpigmentación
• Hipopigmentación
• Percepción en la piel
• Algias zasterianas
• Neuritis posherpética

18.-¿Qué son las algias zosterianas y las neuritis postherpéticas y cómo se comportan en niños y adultos?

• Niños
• Dolor leve que desaparece con rapidez después de la involución de las vesículas
• Son mas frecuentes las Algias zosterianas
• Adultos → >40 años
• Dolor intenso y persistente
• Son más frecuentes las Neuritis postherpéticas

• Nota: La diferencia de las "Algias zosterianas" y las "Neuritis post herpéticas" es que las primeras tienden a aparecer en la etapa aguda de la reinfección por herpes zóster y las 2das aparecen después de que han desaparecido las lesiones cutáneas

Datos histopatológicos

19.- ¿Cuáles son los principales datos histológicos que podemos encontrar en una lesión?

• Vesícula intraepidérmica formada por degeneración balonizante que contiene:
• Fibrina
• Leucocitos
• Células epiteliales
• Eritrocitos
• Puede haber:
• Células gigantes multinucleadas
• Células epiteliales con inclusiones intranucleares acidófilas
• En la dermis media y superficial se observan infiltrados:
• Perivasculares
• Perianexiales
• Perineurales

Datos de Laboratorio

20.-¿Qué estudios de laboratorio se pueden mandar a hacer?

• Citodiagnóstico de Tzanck → muestra células muy grandes, con citoplasma condensado en la periferia y con cuerpos de inclusión
• La imagen es semejante en:
• Herpes simple
• Varicela
• Microscopia electrónica
• Técnicas moleculares
• Inmunofluorescencia directa
• Técnicas de Hibridación
• PCR
• Posiblemente :
• Cultivo
• Estudio serológico
• Técnicas moleculares
• Inmunofluorescencia directa

Diagnóstico diferencial

21.-¿Con qué infecciones se puede realizar el Dx diferencial?

• Herpes simple
• Eritema polimorfo
• Dermatosis medicamentosa
• Prurigo ampollar
• El dolor preeruptivo puede simular:
• Infarto al miocardio
• Pleuritis
• Colecistitis
• Apendicitis
• Otro cuadro doloroso

Tratamiento

22.-¿Cuál es el Tratamiento ideal para el Herpes-Zoster?

• No existe
• Únicamente se da Tx sintomático
• Sí hay infección agregada se recomienda dar antisépticos débiles

23.-¿Qué soluciones se puede aplicar para el alivio de los síntomas?

• Agua de Vegeto → Partes iguales de:
•  Subacetato de Plomo
• Agua Destilada
• Solución de Burow
•  Acetato de Calcio
• Sulfato de Aluminio
• Té de Manzanilla

24.- ¿Qué sustancia puede ser usada como polvo secante?

• Talco simple

25.-¿Qué medicamentos se aconseja tomar para las molestias y el dolor?

• Analgésicos
• Ácido acetil salicílico
• Combinación de Propoxifeno y Cafeína (Darvon) → 2-3 veces al día
• Clonixinato de Lisina
• Otros

26.-¿Qué medicamento se utiliza para el Tx de la Neuritis?

• Glucocorticoides → Hay controversia con su uso 
• Primeros 5 -10 días → 40-60 mg/día x 8 días
• Reducción progresiva en las siguientes 3 semanas
• Carbamazepina → 200mg/día de 2-3 dosis al día
• Amitriptilina
• Flufenacina
• Solución coloidal de prótido de la pepsina → Ampolleta de 13.6mg/día Vía IM al día por 5 días
• Gabapentina

27.-¿Tratamiento para el dolor muy intenso?

• Bloqueo neural
• Alcoholización del nervio
• Cordotomía

28.-¿Cuáles son los principales antivirales eficaces para ésta infección?

• Ribavirina 
• VO → 400mg
• Vía tópica → Crema al 7.5%, 3 veces al día x 6 días
• Arabinósidos de adenina → 10mg/kg/día Vía IV
• Aciclovir
• VO→ 800mg cada 4 horas (5veces al día) x 6-10 días
• IV → 500mg/m2 de superficie corporal cada 8 horas  por 7-10 días
• Vía tópica → crema al 5%
• Valaciclovir → 500-1000 mg 3 veces al día por 7-10 días
•  Se convierte en aciclovir después de su administración
• Famciclovir → 250-500mg 3 veces al día por 7 días
• Profármaco de Penciclovir
  

29.-¿Qué sustancias se saben que no son muy eficaces en esta infección?

• Vitamina B12
• Emetina
• Griseofulvina
• Imipramina
• Cimetidina
• Dihidroergotamina

30.- ¿Qué se usa para tratar la neuritis oftálmica?

• Puede usarse la toxina botulínica, cada 2-3 meses por un mínimo de 3 años

Bibliografía básica

• ATLAS DERMATOLOGIA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (3ª ED.) 
  
  
  ROBERTO ARENAS , MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2005