Herpes Simple

Dermatosis virales

 

Herpes simple

Bibliografía base: Arenas

1.- ¿De qué otra forma se le conoce al herpes simple?

• Fuegos
• Fogazos

Definición

2.- ¿Cuál es la definición del Herpes simple?

• Infección producida por virus del Herpes simple → Serotipos HSV 1 y 2

3.- ¿Cuáles son las principales zonas afectadas?

• Piel
• Mucosa bucal
• Mucosa genital

4.- ¿Cuáles son las principales características de las lesiones?

• Se caracteriza por grupos de vesículas que asientan sobre una base eritematosa, y desaparecen solas sin dejar inmunidad
• Pueden ser recidivantes

Datos epidemiológicos

5.-¿Cuáles son los principales datos epidemiológicos del Herpes simple?

• Afecta a:
• Todas las razas
• Ambos sexos
• Cualquier edad
• Muy raro en <4 meses de edad

 6.- ¿Cuál es la edad promedio a la que aparece el Herpes genital

• La edad promedio a la que aparece el Herpes genital es entre los 20 y 25 años

7.- ¿En qué zona es mas frecuente la aparición de las lesiones por HSV?

• La localización bucolabial es la más frecuente

8.- ¿Cuántos serotipos se calcula que existen?

• Se calculan 55 millones de serotipos respecto a HSV-2

9.- ¿En México , dónde se localiza la lesión que provoca con mayor frecuencia la consulta médica?

• En México, la razón mas frecuente de consulta por Herpes es la enfermedad de localización genital
• En países industrializados es la causa mas frecuente de ulceraciones genitales

Etiopatogenia

10.- ¿A qué familia pertenece el virus del Herpes simple?

• El Virus del Herpes Simple (VHS) pertenece a la familia Herpesviridae

11.- ¿Menciona a otros integrantes de  la familia Herpesviridae?

• Virus del Herpes Simple
• Virus de la Varicela Zóster
• Virus de Estein-Barr
• Citomegalovirus
• Virus del Herpes Humano 6, 7 y 8

12.- ¿Cuáles son las principales características moleculares del Virus del Herpes Simple?

• Se producen por 2 tipos de virus de ADN de doble cadena, dentro de una cápside icosaedrica, rodeada a su vez de una envoltura que contiene lípidos y está cubierta de antígenos de superficie
• El HSV tiene 2 serotipos:
• HSV-1
• HSV-2

13.- ¿Cuál es el modo de contagio los serotipos del HSV?

• HSV-1
• No se transmite por contacto sexual
• Sin embargo, se ha demostrado en infecciones genitales en 20%
• HSV-2
• Se transmite por vía sexual
• Sin embargo, se ha aislado en lesiones bucales → posible modo de infección: Coito bucogenital

14.- ¿Cómo influye la presencia de anticuerpos contra ambos serotipos del HSV ante la aparición de las lesiones dermatológicas?

• En general, los sujetos con anticuerpos contra HSV-1 no presentan lesiones genitales
• Si hay presencia de anticuerpos para HSV-2 → aun así pueden presentar lesiones genitales

15.- ¿En qué fases se divide el ciclo de vida del virus Herpes simple?

• El ciclo de vida del HSV se manifiesta por:
• Infección
• Latencia
• Transformación celular
• Se introduce a una persona susceptible por contacto directo
• Fase sintomática → invasión y replicación en la célula huésped
• Hay transcripción temprana por medio del ARN, dependiente del DNA celular
• Muerte y lisis celular
• Diseminación del virus → Este proceso se completa de 5-6 horas
• Vía intracelular
• Vía extracelular
• Inoculación epitelial
• A partir de la inoculación se extiende por los nervios sensoriales hacia Ganglios neuronales
• Permanencia latente en los ganglios neuronales
• Mecanismo de reactivación → No se conoce con exactitud
• Se ha propuesto un efecto desencadenante y manifestaciones por oportunismo

16.-¿Cuáles son los principales o posibles factores desencadenantes de la reactivación?

• Cuadro febril
• Estrés físico
• Estrés emocional
• Contacto sexual
• Menstruación
• Traumatismo
• Calor
• Otros

17.- ¿Cuánto tiempo tarda el periodo de incubación?

• En el primer ataque, el periodo de incubación varia desde 2, 3 hasta 20 días

18.-¿Cuáles son las principales respuestas del huésped ante el agente patógeno?

• Las respuestas del huésped a la infección es compleja, pero incluyen:
• Interacción humoral 
• Anticuerpos 
• Tiene poca influencia ante la prevención de la enfermedad
• No deja inmunidad
• Los anticuerpos son mas altos en sujetos con recidivas frecuentes
• Interacción celular
• Previene enfermedades graves
• Las alteraciones inmunitarias se relacionan con lesiones persistentes y destructivas
• Defensa no inmunitaria

19.-¿Qué efecto tiene la exposición del HSV durante la niñez?

• Una menor exposición al VSH-1 durante la niñez → parece dar como resultado incremento del VSH-2

20.- ¿El HSV induce la formación de oncogenes?

• Es discutible el poder oncógeno de este virus
• Se ha observado mayor frecuencia en los siguientes tipos de neoplasias:
• Mujeres → Mayor incidencia de cáncer cervicouterino
• Varones → Papulosis bowenoide

21.- ¿Qué es y con qué se relaciona la erupción variceliforme?

• También llamada Erupción variceliforme de Kaposi 
• Definición → Es una infección viral grave, ocasionada con mayor frecuencia por virus del herpes simple tipo 1.

• La erupción variceliforme se relaciona con:
•  Dermatitis atópica 
• Alteraciones de la producción de citocinas
• Supresión de éstas citocinas

22.- ¿Cómo actúa el desarrollo de SIDA cuando también se encuentra presente el HSV?

• Ulceraciones por HSV → Incrementa el riesgo de infección por VIH
• Por una relación de cofactor el HSV puede interactuar con el VIH a nivel celular o molecular → acelera la rapidez para que el VIH cause inmunodeficiencia
• Se aísla HSV cuando el recuento de LCD4 ↓↓ por debajo de 200 células/ml

Clasificación

23.-¿Cuál es la clasificación de las lesiones ocasionadas por HSV?

• I → Estomatitis, puede presentarse como:
• Herpes labial
• Gingivoestomatitis herpética
• II → Genital 
• Balanitis
• Vulvovaginitis herpética
• III → Otras
• Proctitis herpética
•  Es la inflamación del recto que puede causar molestia, sangrado y la secreción de moco o pus
• Es común en personas que practican el sexo anal
• Herpes perianal
• Queratoconjuntivitis
• Herpes perinatal
• Herpes diseminado
• Panadizo
• Eccema herpético

24.- Aclaración de algunas definiciones anteriores

• Estomatitis
• Es una infección viral de la boca
• Ocasiona úlceras e inflamación
• Las úlceras bucales no son lo mismo que las aftas → causadas por un virus distinto
• Balanitis
• Inflamación en el prepucio y glande
• Proctitis herpética
•  Es la inflamación del recto que puede causar molestia, sangrado y la secreción de moco o pus
• Es común en personas que practican sexo anal
• Queratoconjuntivitis
• Hidratación deficiente de la córnea y la conjuntiva, ojo seco
• Panadizo
• Inflamación aguda de las partes blandas de manos y pies
• El término etimológicamente corresponde a las infecciones periungueales o paroniquias
•  Últimamente el término se ha extendido para denominar también a las infecciones en el pulpejo de los dedos y en la palma de las manos
• Eccema herpético 
• Sinónimo → erupción variceliforme de Kaposi
• Es una extensa y diseminada infección cutánea con lesiones vesículas y pápulas causada por el virus del Herpes simple en pacientes con dermatitis atópica como complicación de un herpes simple localizado en ellos o en sus parientes. 
• Puede asociarse con otras dermatosis, como:
• La enfermedad de Darier
• El pénfigo
• La dermatitis seborreica extensa
• Psoriasis.

Cuadro Clínico

25.-¿Con qué frecuencia y en qué momento aparecen los síntomas premitorios?

• En 50-75% de los pacientes presenta síntomas premitorios
• Aparecen aprox 24 horas antes de la aparición de las lesiones
• Puede percibirse:
• Parestesia
• Sensación de ardor
• Prurito leve
• Adenopatía regional
• Síntomas generales

 26.-¿Qué tipo de lesión aparece sobre la epidermis afectada?

• Los accesos se caracterizan por una o varias vesículas agrupadas en racimos sobre una base eritematosa → Se transforma en pústula
• Hay ulceración y costras melicéricas

27.-¿Cuánto tiempo tarda en dasaparecer las lesiones?

• Evolución aguda
• El proceso desaparece de forma espontánea de 1-2 semanas

28.-¿Qué tan frecuente tienden a aparecer estas lesiones?

• Pueden ocurrir en solo 1 vez ó
• Aparecer de forma recurrente (principalmente causado por HSV-2) 
• 53% → Cada mes
• 33% → 2-4 veces al mes
• 14% → de forma más esporádica 

29.-¿Cuáles son las características de las lesiónes dermicas cuando aparecen por primera vez?

• El acceso primario tiende a ser mas grave
• Puede presentar:
• Eritema
• Edema
• Incluso necrosis
• Más síntomas locales y sistémicos como
• Cefalalgia
• Malestar general
• Fiebre
• Tiene una duración más prolongada → 2-6 semanas

30.-¿Cuáles son las formas en las que se presenta el Herpes labial?

• Labios, cerca de la boca
• Gisgivo estomatitis herpética
• Glositis geométrica herpética

31.-¿Cuál es la localización más frecuente del Herpes labial?

• Se localiza con mayor frecuencia en el límite entre piel y mucosa → por eso predomina en:
• Labios
• Cerca de la boca

32.- ¿Cuáles son los principales síntomas asociados al herpes labial?

• El herpes labial puede acompañarse de eritema polimorfo → 7 a 10 días después de la reactivación

33.- ¿En qué personas es más frecuente encontrar el Herpes perianal y rectal?

• Es mas frecuente en homosexuales o personas que practican el sexo anal

34.-¿Cuáles son los principales signos y síntomas asociados a Herpes perianal y anal?

• Tenesmo
• Exudados rectales
• Puede complicarse con retención urinaria

35.-¿Cuál es la principal causa de la aparición del panadizo?

• Niños
• Depende de HSV-1
• Puede afectar los dedos, por autoinoculación, casi siempre a partir de una infección por herpes labial
• Adultos
• Depende del HSV-2 
• Tiende a producirse por contacto sexual → contacto digitogenital
• Puede haber inoculación en cualquier parte del cuerpo
• Muslo
• Mejilla
• Glúteo

36.-¿Cuál es el principal agente etiológico del Herpes en neonatos?

• Casi siempre se debe al HSV-2 → 75%

37.-¿Cuál es la vía de contagio del Herpes en neonatos?

• Los bebes son contagiados por:
• Vía vaginal o 
• Rotura prematura de membranas
• Contaminación por el personal de enfermería

38.- Principales características del Herpes en neonatos

• Raramente aparece de forma diseminada y grave
• Puede confundirse con Impétigo
• Síntomas asociados:
• Fiebre
• Síntomas generales
• Afección sistémica
• SNC
• Hígado
• Bazo
• Vías respiratorias
• Es propio de prematuros de 4 a 5 días de edad

39.- ¿Qué factores disminuyen la probabilidad de contagio del producto por HSV?

• El riesgo de contagio disminuye si :
• Se realiza cesárea con membranas intactas
• La realización de la cesárea antes de que pasen 4 horas tras la ruptura de membranas

40.- ¿Con qué otro nombre se le conoce al Eccema Herpético?

• Sinonimia → Erupción variceliforme de Kaposi

41.-¿Principales características de el Eccema Herpético?

• Es una forma grave
• Lesiones → Hay vesículo-pústulas diseminadas
• En ocasiones puede ser letal

42.-¿Con qué enfermedades se asocia al Eccema Herpético?

• Dermatitis atópica
• Eritrodermia ictiosiforme congénita
• Enfermedad de Darier

43.-¿Como se comporta el HSV en pacientes con VIH?

• Las ulceraciones en piel son extensas
• Es frecuente encontrarlas en el parea ano-genital
• Se extiende a tejidos profundos
• Afección de vísceras
• Esofagitis
• Neumonía
• Hepatitis
• Encefalitis
• Meningoenceflitis → es mas frecuente de lo que se piensa

44.-¿Cuál es la regla que se conoce en un paciente de SIDA con ulcera crónica?

• Casi se usa por regla general que toda ulcera crónica en un caso de SIDA depende del HSV hasta no demostrar lo contrario

Datos Histopatológicos

45.-¿En qué tipo de lesiones se recomienda realizar una biopsia?

• En pacientes inmunocomprometidos
• Ante úlceras crónicas

 Nota: se recomienda fijar el espécimen en solución de Bouin

46..- ¿Qué se espera encontrar Histológicamente en la lesión por HSV?

• Vesícula intraepidérmica con degeneración balonizante y reticular
• Cambios virales nucleares

47.- ¿A qué se refiere la degeneración balonizante y reticular?

• Regeneración balonizante
• Se caracteriza por edema intracelular con destrucción del contenido de los queratinocitos lo que da lugar a una epidermis de aspecto reticulado.
• Regeneración reticular
• Se produce edema y necrosis celular dando lugar a una ampolla intraepidérmica multilocular

 Regeneración balonizante

Edema intracelular con destrucción del contenido de los queratinocitos 

Degeneración balonizante

Degeneración balonizante

Queratinocitos multinucleados, con inclusiones nucleares y cambios citopáticos

 

Degeneración reticular

Edema y necrosis celular dando lugar a una ampolla intraepidérmica multilocular

 Datos de Laboratorio

48.- ¿Cuáles son los estudios de laboratorio que pueden mandarse a hacer?

• Citodiagnóstico de Tzanck
• Termografía diagnóstica → Está en investigación
• Para cuantificar actividad durante la etapa prodrómica
• En esta infección no se miden ni se realizan:
• [Anticuerpos]
• [Antígenos]
• Cultivos virales
• Ni hibridación de ácido nucleico

49.-¿Qué se encuentra en el Citodiagnóstico de Tzanck?

• Revela células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión nucleares

50.- ¿En qué tipo de lesiones debe realizarse los estudios?

• Los estudios deben realizarse en muestras de lesiones tempranas

  Diagnóstico diferencial

51.-¿Cuáles son las principales enfermedades con las que se puede realizar el Dx diferencial?

• Sífilis temprana
• Herpes zóster
• Candidosis bucal o genital
• Sx de Steven - Johnson
• Dermatitis por contacto
• Impétigo
• Enfermedad de Behcet
• Escabiasis
• Aftas

  Tratamiento

52.-¿Qué tratamiento es el más eficaz para tratar las lesiones producidas por HSV?

• No existe ningún Tratamiento eficaz 
• No hay manera de erradicar la infección latente
• El posible tratamiento es sintomático y educativo

53.-¿Cuáles son las recomendaciones para aminorar los síntomas producidos por las lesiones?

• En piel, se aconsejan fomentos con:
• Té de manzanilla
• Subacetato de plomo
• Subacetato de aluminio
• Aplicación de polvos secantes a base de
• Talco y 
• Óxido de Zinc
• Dolor
• Ácido aceltil salicílico
• Indometacina
• Para abreviar la evolución
• Se pueden abrir las vesículas y aplicar de forma local de éter o alcohol etílico al 60°
  

54.-¿Qué medicamentos pueden ayudar a disminuir la incidencia de las lesiones?

• Aciclovir → vía tópica
• Famciclovir
• Primoinfección → 250mg, 3 veces al día x 5 días
• Supresión → 250mg, 2 veces al día x 5 días
• Valaciclovir
• Primoinfección →  1000mg,2 veces al día x 5 días
• Recurrencias → 500mg, 2 veces al día x 5 días
• Profilaxis → 500mg, 1 vez al día por tiempo prolongado
• Paciente con >10 brotes al año → dosis >500mg al día
• Idoxiuridina → IDU
• Arabinósido de adenosina
• Ribavirina
• Metisoprinol
• Vitamina C
• 2-desoxi-D-glucosa
• Sulfato de Zinc en solución al 4%
• Docosanol en crema al 10%
• Inactivación fotodinámica
• Gammaglobulina humana
• Levamizol → 2-5g/kg/día, dosis semanales a 6 meses
• Penciclovir → Nucleósido acíclico
• Se administra en crema al 1% cada 2 horas durante día, 4 días

55.-¿Qué medicamentos están contraindicados en una infección por HSV?

• Glucocorticoides

56.-¿En qué condiciones se debe administrar principalmente el Aciclovir?

• Es activo solo si se administra durante las primeras 48-72 horas
• Efectos:
• Impide la proliferación del virus
• Disminuye los síntomas
• ↓ La contagiosidad
• ↓ el periodo de cicatrización

57.-¿Cuáles son las indicaciones para el Aciclovir?

• Durante el periodo prodrómico (primeros síntomas antecedentes de las lesiones)
• Ante la primoinfección
• Cuando hay mas de 3 ataques al años

58.- Posología del Aciclovir

• Dosis oral → 1 tableta de 200mg, 5 veces al día por 5-10 días
• Primoinfección → puede aplicarse 2 esquemas
• 200mg, 5 veces al día por 5-10 días
• 400mg, 3 veces al día por 5 días
• Profilaxis
• 400mg, 2 veces al día, 1 año como mínimo
• Dosis por largo tiempo
• 400mg cada 12 horas 
• Pacientes con VIH
• 400mg, 5 veces al día por 10 días, luego 3 a 4 veces al día por tiempo prolongado
• Pacientes hospitalizados con gravedad
• Vía intravenosa

59.- ¿En caso de resistencia a Aciclovir que se puede administrar?

• Se puede administrar Foscarnet → análogo de pirofosfato
• Vía de administración → IV
• 40mg/kg/día
• 120-190mg/kg/día
• Riesgo de producir toxicosis renal

60.- ¿Ante una infección oftálmica, cuál sería el tratamiento?

• Puede resultar útil el:
• IDU en ungüento al 0.1% 
• Vidarabina al 3%
• Trifluridina al 1% 

61.- ¿Cuáles son las principales recomendaciones en infección por Herpes genital?

•  Abstinencia total de relaciones sexuales durante el brote ó empleo de preservativos

• Nota: Se ha comprobado que los espermicidas pueden ser viricidas → In vitro

 

Bibliografía básica

• ATLAS DERMATOLOGIA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (3ª ED.) ROBERTO ARENAS, MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2005

• Imágenes obtenidas el 25/05/2014 desde: http://dermatoweb2.udl.es/atlas.php?lletra=s&pag=2&idsubmenu=2666&idapartat=&idsubapartat=