Guía de estudio: El Cristalino y sus alteraciones patológicas

Bibliografía base:
Graue Hernández Enrique. El cristalino y sus alteraciones patológicas. Oftalmología médica

Embriología del cristalino
1.- ¿Cual es el origen embrionario del Cristalino?
     * El cristalino se forma a partir del ectodermo superficial

2.- ¿Cómo se forma el cristalino?
     * El ectodermo superficial → esta por encima de la copa óptica
     * Este ectodermo se invagina → separando el ectodermo superficial del resto del
         ectodermo → lo aisla en una vesícula
     * Así el cristalino deja de estar expuesto al ambiente externo

3.- ¿Qué consecuencia tendrá el aislamiento del cristalino en el sistema inmune?
      * El aislamiento del cristalino en la vesícula impide que sus proteínas sean
         reconocidas por los mecanismos de tolerancia inmunológica

4.- ¿La vesícula que se formó, que tiene en su exterior?
     * Esta vesícula en su exterior tiene una membrana basal que sostiene el epitelio
        cuyo ápice apunta al centro de la vesícula → esto forma la anatomía final del
        cristalino
     * El cristalino adulto está rodeado por una cápsula sumamente delgada y flexible

5.- ¿Cuál es la función de la túnica vascular que recubre en la etapa embrionaria al 
      cristalino?
     *  Durante el periodo embrionario y fetal el cristalino se mantiene envuelto en
          una túnica vascular que lo nutre
     * Ésta se reabsorbe y desaparece → 7mo mes intrauterino

6.-¿Qué pasa si esta membrana vascular no se reabsorbe?
     * Si no se reabsorbe, permanecerá evidente al nacimiento
     * A esto se le llama Membrana Pupilar

7.- ¿Qué arteria da irrigación a la membrana vascular?
     * Arteria hialoidea
     * También debe reabsorberse → en caso de que no sea así los remanentes serán
        evidentes en el segmento posterior

8.- ¿Cuál es el 1er componente activo del sistema óptico?
     * La córnea

9.- ¿Cuál es el 2do componente activo del sistema óptico?
     * El cristalino

10.- ¿Qué es la miosis y midriasis?
     * Miosis → Ocurre cuando la pupila disminuye de diámetro ante un estímulo
                          luminoso
     * Midriasis → Ocurre cuando la pupila aumenta su diámetro ante la falta de
                           estímulo luminoso

11.- ¿Qué son las catarata?
     * Es la opacidad del cristalino

12.- ¿De todo el sistema óptico, cuál es la única estructura activa?
     * Dentro del sistema óptico, el cristalino es el único componente que tiene una
         función dinámica → Permite enfocar la imagen en la retina a diferentes
         distancias y tamaños por medio de la modificación de su estructura

13.-¿Qué características debe tener el cristalino para mantener una acción activa en 
       el sistema óptico?
     * Ser una lente biconvexa
     * Debe permanecer transparente
     * Modifica su estructura, curvatura y diámetro de forma dinámica → cambia y
        ajusta el poder dióptrico

14.- ¿A qué se le llama efecto de acomodación?
     * Es un fenómeno involuntario y dinámico
     * Se le llama de esta forma al cambio de convexidad del cristalino para un
        adecuado enfoque

15.- ¿Qué elementos componen al Reflejo Sinquinético?
     * Acomodación
     * Convergencia
     * Miosis

16.- ¿Cuál es el trayecto y los cambios de dirección que ocurren en los rayos de luz 
      desde la parte externa del ojo hasta la retina?
     * El rayo llega a la superficie ocular y atraviesa la película lagrimal y la córnea →
'      1era modificación refractiva
     * Pasa a la cámara anterior llena de humor acuoso, el cual por su índice de
        refracción es ópticamente neutra → se refiere a que realiza un efecto mínimo
        sobre la refracción de los rayos
     * Pasa a través del cristalino→ 2da modificación refractiva
     * Atraviesan el humor vítreo → ocurre lo mismo que con el humor acuoso
     * Llega a la retina

17.-¿Qué estructuras se relacionan con la cápsula que envuelve al cristalino?
     * En la cápsula se insertan las Fibras zonulares, en el otro extremo de estas fibras
         están unidas al músculo ciliar
     *La cápsula que se encuentra en la parte posterior del cristalino es muy fina → su
         grosor normal es de aprox. 4μm

18.- ¿Cómo se da la regeneración y crecimiento del cristalino?
     * El cristalino durante toda la vida crece agregando fibras por encima de las ya
         existentes
     * Las fibras son células epiteliales alargadas que al extenderse pierden sus
        organelos → favorece así su transparencia
     * Estas fibras en el citoplasma no tienen organelos pero sí enzimas →
        metabólicamente activas

19.- ¿Cuántos núcleos tiene el cristalino adulto?
     * Tiene 3 diferentes núcleos
          - El primero: Es el embrionario → Constituye el centro del cristalino
          - Segundo: Núcleo fetal →  Rodea al embrionario
          - Tercero: Del adulto → Rodea a los anteriores

20.- ¿De dónde proviene la nutrición del cristalino adulto?
     * Tanto el epitelio del cristalino como las fibras cristalineanas dependen de la
         nutrición del oxígeno, glucosa y antioxidantes presentes en el humor acuoso

     * NOTA: Cualquier cosa que altere las concentraciones de estos nutrientes en el
                     humor acuoso afecta de manera directa el metabolismo del cristalino

Acomodación

21.- ¿Cómo se lleva a cabo el mecanismo de acomodación?
     * En general se acepta que el músculo ciliar en reposo mantiene las fibras
         zonulares en tensión
     * Al contraerse el musculo ciliar, la zónula se relaja y permite que el cristalino
        cambie su diámetro → anteroposterior
     * Sí aumenta su curvatura (↓el diámetro lateral y aumenta el
         antero-posterior) → así aumenta el poder refractivo → le permite enfocar
         objetos más cercanos

22.- Nombre que recibe la pérdida de la capacidad de acomodación del cristalino?
     * La pérdida gradual del poder de acomodación se llama Presbicia  
     * La Presbicia también es conocida como la  "Vista cansada"

23.- ¿Cuáles son los fenómenos que intervienen en el desarrollo de la presbicia?
     * Incremento de la rigidez escleral
     * Disminución del espacio entre el cristalino y la esclera
     * Licuefacción del cuerpo vítreo

24.-¿A qué se le conoce como Esclerosis nuclear?
     * Endurecimiento del cristalino

25.- ¿Qué tipo de metabolismo tiene predominio en el cristalino?
     * Tiene cierto predominio el metabolismo anaerobio
     * Para permanecer funcional cuenta con altas concentraciones de glutatión
     * Con el paso del tiempo el glutatión puede disminuir su concentración

26.- ¿Cuál es la diferencia entre poder de resolución del cristalino en un niño que en 
         un adulto?
     * En la infancia → tiene un poder de acomodación > a 20 dioptrías
     * Adulto mayor (aprox 60 años) → la reserva acomodativa es de solo 1.5 dioptrías

Fisiopatología de la Catarata

27.- ¿Cómo está formada la barrera hidrofóbica que impide que el humor acuoso 
         entre al cristalino?
     * La cápsula y....
     * Uniones intercelulares del epitelio

     * Estas estructuras forman la barrera hidrofóbica y semipermeable que impide
         que el humor acuoso entre el cristalino y altere su transparencia

28 ¿Cómo afectan al cristalino los cambios en las concentraciones de los constituyen del humor acuoso?
     * El epitelio y el núcleo pueden dañarse por cambios en la concentración de
        nutrientes en el humor acuoso. Un ejemplo de esto es el estado hiperglucémico

     * El cristalino ha perdido transparencia por aumento de la densidad nuclear.

Tipos mas frecuentes de Catarata

 29.- ¿Cual es la definición de la catarata congénita?
     * Este término se refiere a cataratas que se encuentran presentes:
          -  En el 1er caso →  al nacimiento
          -  2do caso → que se desarrollan durante los primeros meses de vida

30.-¿Cuál es el 1er signo presente que hace pensar en una catarata congénita?
     * Leucocoria → la cual es el cuadro característico en donde hay pérdida del reflejo
                                   rojo que se produce normalmente al utilizar iluminación indirecta
                                   sobre el ojo a través de la pupila

31.- ¿Cuál es la causa más frecuente de la catarata congénita?
     * La causa más frecuente de la catarata congénita es genética
     * La mayor parte de ella son esporádicas
     * En caso de poderse establecer un patrón hereditario → tiende a ser Autosómico
        dominante

32.- ¿Cuáles son las principales etiologías que pueden estar asociadas a la catarata 
         congénita?
     * Infecciones virales
          - Rubeola
          - Herpes simple

     * Toxoplasmosis ocular

     * Antecedentes toxicológicos
          - Exposición a sulfonamidas

     * Agentes teratogénicos → como radiación

33.- ¿Qué estructuras se ven afectadas según la etapa del desarrollo intrauterino en el que ocurre?
     * Antes del 1er trimestre → las cataratas estarán estrictamente localizadas en el
          núcleo  embrionario, centro del cristalino
     * Después del primer trimestre → La opacidad se encuentra por fuera de núcleo 
         embrionario, dejando un centro transparente envuelto en una capa opaca

34.-¿En qué consiste la galactosemia? 
     *Es un error innato del metabolismo
     * Tiende a aparecer por lo general en una etapa postnatal
     * Está caracterizado por deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa
        - Función: convertir la galactosa-1-fosfato en uridindifosfogalactosa.
     * Patrón de herencia → Autosómica recesiva
    
35.-  ¿Cuáles son las complicaciones a largo plazo de la galactosemia a nivel sistémico?
     * El diagnóstico oportuno impide la progresión de la enfermedad con:
          - Retraso mental
          - Retardo del desarrollo
          - Insuficiencia hepática

36.- ¿Cuáles son los efectos  de esta deficiencia genética sobre el cristalino?
     * En presencia de lactosa, la deficiencia de esta enzima hace que se acumule
         galactosa→ se convierte en galactitol.
      * Este carbohidrato se acumula dentro del cristalino → microambiente
         hipertónico neutralizado por la entrada de agua
     * El flujo de agua edematiza al critalino → rompe membranas celulares y lo hace
        opaco

37.-¿Qué ocasiona la deficiencia de galactocinasa y que tipo de herencia presenta? 
     * Presenta el mismo cuadro que la galactosemia
     * Presenta patrón de herencia autosómica recesiva 
     * Carece de manifestaciones sistémicas y con excepción de las cataratas
     * En sí los pacientes tienen buena salud

38.- ¿Qué tipo de daño causan las cataratas lamelares?
     * Son cambios limitados a ciertas capas del cristalino
     * En raras ocasiones tiene repercusiones visuales importantes.
     * En algunas ocasiones pueden estar producidos por cuadros de hipoglucemia
        posnatal, presentes hasta en un 20% de los recién nacidos → en estos casos las
        opacidades no son evidentes hasta el 3er o 4to año de vida

39.-  ¿Qué factores deben tomarse en cuenta para determinar el tratamiento de la 
          catarata congénita cuando ésta sí obstaculiza la entrada de luz?
     * Edad del paciente
     * Si hay bilateralidad
     * Presencia o no de otras alteraciones sistémicas u oculares
     * Magnitud de la opacidad

     * NOTA: De aquellas cataratas congénitas que necesiten tratamiento, se puede
                      decir que cuanto antes se traten mejor!!!

40.- ¿Qué es y qué factor puede general la ambliopía?
     * La última etapa de desarrollo estructural y funcional de la retina depende
        del estímulo visual que se genera en las primeras semanas de vida.
     * Si no ocurre esto → el ojo (retina) no "aprende" a ver bien, a esto se le llama
        Ambliopía
     * Es un proceso binocular y cerebral.
     * Si los 2 ojos se encuentran afectados → la ambliopía se establece con mayor
        lentitud
     * Si un ojo es normal y el otro tiene un obstáculo en el trayecto luminoso  → el
        establecimiento de la ambliopía es casi inmediato.

     * Conclusión → en cuanto se detecte la ambliopía debe tratarse

41.-¿Cuál es el tratamiento de la catarata congénita?
     *El tratamiento es quirúrgico

42.- ¿En qué consiste la cirugía?
     * Consiste en extraer el cristalino opaco a través de una incisión en la parte
         anterior de la cápsula del cristalino → tiende a colocarse una lente intraocular
     * Seguimiento postoperatorio inmediato, mediato y tardío

NOTA: No en todas las cataratas congénitas el cristalino es totalmente opaco

Cataratas medicamentosas

43.- ¿Cuál es el grupo de fármacos que tienden a relacionarse con mayor frecuencia 
         a la catarata medicamentosa?
     * El grupo farmacológico que con mas frecuencia se asocia a este tipo de cataratas
        son los esteroides → todas las vías de administración tienden a provocar catarata

44.-¿Qué características tiene este tipo de catarata?
     * Las características clínicas de este tipo de catarata son indistinguibles de los
         cambios relacionados con la edad → sin embargo, tiende a limitarse a la cápsula
         posterior

45.- ¿Cuál es el posible efecto que ocasiona la formación de catarata por esteroides?
     * Se cree que los esteroides pueden modificar la expresión de moléculas de 
        adhesión celular del tipo de las integrinas en el epitelio y permitir que éstas
        migren en forma anómala al polo posterior del cristalino, donde en
       condiciones normales no hay epitelio → Forman catarata

Cataratas metabólicas

46.-¿A qué se refiere el término de catarata metabólica?
     * El término catarata metabólica generalmente se refiere a aquellas cataratas
        de origen osmótico

47.- ¿En qué tipo de pacientes es mas frecuente?
     * Tienden a ser muy frecuentes en pacientes con Diabetes mellitus 1 en la etapa
        previa a la aparición de la Insulina → aparece mas tempranamente que en DM2

     * Los pacientes con DM 2 también tienden a presentar este tipo de catarata →
        aparece antes que en pacientes normales

     * En pacientes que cursan con alteraciones metabólicas como:
          - Hipocalciemia
          - Aminoaciduria
          - Enfermedad de Wilson
          - Distrofia miotónica
          - Otras enfermedades

 48.- ¿Cual es la patogénesis de este tipo de catarata?
     * La patogénesis se debe a:
          - La acumulación de sorbitol y glucosa en el cristalino y su efecto osmótico
          - Cuando la [Glucosa sérica] ↓↓↓ → las concentraciones de glucosa
              permanecen en el cristalino → se genera un ambiente hipertónico que
              favorece la entrada de agua y opacificación del cristalino

 

Catarata presenil o senil

49.- ¿Como se clasifica la catarata senil?
     * En este grupo se incluyen todas las opacidades del cristalino que ocurren
        después de los 50 años de edad

50.- ¿Cuáles son los factores predisponentes de la catarata senil?
     * Su aparición no obedece a una causa específica → es multifactorial
     * Entre los factores que probablemente participan en su génesis se encuentra:
          - Exposición a radiación UV
          - Compactación de fibras con el paso de los años
          - Algunos factores metabólicos
          - Predisposición genética
          - Tabaquismo → tanto activo como pasivo se tiende a relacionar con su
                                         progresión

51.- ¿Qué es la Miopización gradual?
     *Paciente emétrope (normal) con buena visión lejana, pero visión cercana  
       deficiente → refiere con frec que ya no son necesarios los lentes de lectura (para
       visión cercana) → esto ocasiona cierta miopía, mejorando ligeramente la vista
     * Se produce por el aumento de la dureza y tamaño del núcleo

52.- ¿Cuáles son los principales síntomas?
     * Tiende a comenzar con Miopización gradual
     * Meses o años después comienza una falta de luminosidad de los objetos que se
        manifiestan como visión borrosa
     * Disminución de la agudeza visual
     * Los pacientes expresan con frecuencia ver "a través de neblina o humo"
     * Alteraciones en sus actividades diarias como → conducción de automóvil,  lectura

53.- ¿Cómo podemos en la exploración física percatarnos de esto?
     *Oftalmoscópicamente se observa una disminución del reflejo rojo (fondo) del ojo
       cuando se aplica luz indirecta (Reflejo de la luz sobre la retina)

54.-¿Qué características tendrá la visión en relación con la luminosidad del ambiente cuando la catarata se localiza en el centro del cristalino?
     * Cuando la opacidad se localiza en el centro del cristalino, las condiciones de alta
        luminosidad cambian radicalmente la agudeza visual:
          - Aumenta luz → Miosis
          - Opacidad → catarata central
     *Con poca luz puede tener hasta 20/20 y con luz 20/200

55.- ¿A qué se le llama catarata madura?
     * Casos avanzados → Fondo de ojo se oscurece totalmente y el área pupilar toma  
         un aspecto blanco grisáceo →A esto se le llama catarata madura

56.- ¿Cuál es el tiempo de evolución de la catarata?
     * Es muy variable pues puede evolucionar desde años hasta meses

57.-¿Qué características tiene una catarata hipermadura?
     * El término implica licuefacción acentuada de la corteza del cristalino
     * La catarata madura sigue acumulando mas agua → las proteínas cristalineanas
        se licuan (necrosis) → Las proteínas se tornan de un tono blanco nacarado.
     * El reflejo de fondo desaparece por completo → la visión solo se limitará a
       observar la luz

58.- ¿A qué se le llama Glaucoma facolítico?
     * Las proteínas del cristalino pueden atravesar la cápsula → se depositan en el
        ángulo, tapan la malla trabecular (no permite la filtración del humor acuoso)
     * Resultado: Aumento de la presión intraocular → A esto se le conoce como
        Glaucoma facolítico

59.- ¿A qué se le llama Glaucoma Facomórfico?
     *  El edema en el cristalino puede ser muy importante → las dimensiones antero-
         posterior aumenten de manera importante → Puede empujar al iris hacia
         adelante y bloquear la salida del humor acuoso
     * A este aumento de presión por acumulación de humor acuoso se le llama
        Glaucoma Facomórfico

Catarata Traumática

60.- Clasificación del trauma
     * Puede ser:
          - Directo
          - Indirecto
     * Según el daño sobre el globo ocular se clasifica en:
          - Penetrante
          - Contuso

61.- Fisiopatología de la catarata
     * La fisiopatología es la misma: Hidratación de las fibras del cristalino

62.-¿ A qué se le denomina Glaucoma Facoanafiláctico?
     * Ocurre cuando por el trauma las proteínas se filtran a la cámara anterior →
        como estas proteínas no son reconocidas por el sistema inmune
        (las desconoce) → Presenta una respuesta inflamatoria aguda en contra de ellas
     * A este fenómeno se le llama Glaucoma Facoanafiláctico

Catarata y uveítis

63.- ¿Cuál es el tratamiento de elección para los procesos inflamatorios del globo ocular?
     * Los esteroides tópicos

64.- ¿Porqué se asocia practicamente en todos los procesos inflamatorios del globo ocular con la formación de cataratas?
     * En la mayoría de los casos es difícil identificar qué causó la opacidad del
        cristalino:
          - Proceso inflamatorio agudo o crónico
          - Los esteroides → Tratamiento de elección
          - Ambos

Exfoliación verdadera

65.- ¿Cómo afectan las temperaturas constantemente altas en la formación de catarata?
     * Se presenta en todos los sujetos expuestos de modo constante a temperaturas
        altas → como hornos
     * En estos casos la causa es una exfoliación lenta y gradual de la cápsula anterior
        del cristalino por defecto de la temperatura
     * La exfoliación continua debilita la estructura de la cápsula → entra agua al
        cristalino → se forma la opacidad o catarata

Síndrome de Pseudoexfoliación

 66.- ¿Qué características tiene el síndrome de pseudo-exfoliación?
     * Se caracteriza por depósitos de un material blanquecino encima de la cápsula 
        anterior del cristalino, en el borde pupilar y en el ángulo.
     * Esto favorece la fragilidad zonular → puede imposibilitar la colocación del lente
        intraocular

Tratamiento de la catarata

67.- ¿Cual es el tratamiento de la catarata?
     * Quirúrgico → quitar el cristalino y colocar una lente intraocular
     * No hay evidencia de que tratamiento médico alguno revierta la opacidad o
        retrase la aparición de las cataratas
     * La realización de la cirugía depende de lo que el paciente desee y necesite para
        su vida laboral principalmente (si es que aun trabaja) y vida diaria → hay quien
        menciona que la edad no es un factor que impida la cirugía

68.-¿Qué características tiene el paciente Áfaco?
     * Paciente operado de catarata y sin lente ocular

69.- Tipos de lentes
     * Lentes aéreas
     * Lente de contacto
     * Lente intraocular → ideal para paciente con catarata